Déclaration des incidents et des accidents dans les établissements du réseau de la santé
Propositions de révision du formulaire de déclaration AH-223
La déclaration des incidents et des accidents survenus lors de la prestation de soins de santé et de services sociaux est devenue obligatoire dans tous les établissements du réseau de la santé du Québec. Les définitions d'accident et d'incident fournies par la loi renseignent du type d'événement à déclarer. Le formulaire de déclaration est la pierre angulaire de ce processus de déclaration. Il équivaut à une photo prise au moment de la détection de l'incident ou de l'accident. Il doit permettre de documenter les événements qui se sont produits et identifier les situations à risque. Il doit permettre de connaître les faits et de fournir certains éléments objectifs pour replacer l'événement dans son contexte. Le Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec (MSSS) et le Groupe national d'aide à la gestion des risques et de la qualité nous ont donné le mandat de faire des propositions de révision du formulaire de déclaration AH-223. Les objectifs de ce mandat étaient d'une part de faire état de la situation actuelle dans les différents établissements de la province et d'autre part, de faire une analyse critique du formulaire AH-223 afin de mettre en évidence les éléments pouvant permettre d'établir un modèle de formulaire de déclaration. Dans la première partie de ce rapport, nous définirons la méthodologie sur laquelle est basée notre analyse. Nous ferons ensuite un bref historique du rapport d'incident/accident AH-223, et des objectifs prévus lors de sa conception. Dans la troisième partie, nous ferons une analyse de la situation actuelle dans les établissements du réseau à partir des réponses à un questionnaire envoyé à l'ensemble des établissements de la province. Dans la quatrième partie, nous détaillerons section par section le formulaire AH-223 actuellement proposé par le MSSS. Nous analyserons le contenu, l'information demandée, son utilisation et nous proposerons un certain nombre de modifications. Dans la cinquième partie, nous ferons des propositions de révision du formulaire à la fois sur la forme (utilisation d'un formulaire informatisé) et sur le contenu (description des champs). Nous finirons par des recommandations regroupées en 3 catégories : le formulaire de déclaration, la constitution du registre local et le contenu du registre provincial.
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