L'Allemagne, les Pays-Bas, la Grande-Bretagne et le Danemark ont constaté le défi financier sans précédent que représentait le statuquo dans l'organisation des soins auprès des patients atteints de maladies chroniques. Tous se sont engagés dans des réformes portant sur l'organisation des services couvrant les maladies chroniques. Ils ont également pris la décision d'implanter des mécanismes de financement pour orienter la transformation. Il apparaît que les bénéfices proviennent de meilleures pratiques de gestion et processus cliniques. Le plus grand défi c'est de les transformer. Il apparaît également que seul l'encouragement à changer les pratiques, sans incitatifs (financiers et autres) et soutien continu à la transformation, est peu efficace. Les paiements aux prestataires sont des incitatifs essentiels pour orienter leurs actions, mais l'amélioration soutenue dépend des systèmes de collecte et de publication d'indicateurs de résultats. Il ne semble pas exister un mode de paiement qui soit supérieur aux autres. Le meilleur mode de paiement dépend de la situation de départ d'un système de santé.

Le Québec a déjà planifié une transformation des services aux patients souffrant de maladies chroniques selon le modèle de gestion des maladies chroniques proposé par Wagner (Chronic care model (Wagner, Septembre 1998) (MSSS, Stratégie de prévention et de Gestion des maladies chroniques et plan d'action 2008-2013, 2008)). Actuellement, un forfait de 50 $ est octroyé aux GMF pour l'inscription de patients complexes, mais les services donnés aux patients SMC ne sont pas standardisés au travers de la province. Le transfert des services « spécialisés » aux patients souffrant de maladies chroniques (SMC) vers le milieu ambulatoire n'a pas été effectué. Notre recommandation est d'appuyer la mise en œuvre de cette stratégie de la façon suivante :

Nous recommandons d'offrir un jeton d'inscription au programme aux cliniques ambulatoires participantes et de financer, par capitation ajustée pour le risque, la prise en charge de la surveillance clinique des patients présentant des maladies chroniques.

Cette capitation annuelle par patient devrait être offerte en contrepartie des éléments suivants :

1. Offrir le nombre des visites de suivi par année et les tests recommandés dans le guide de pratique soutenu par les associations médicales concernées (Diabète, MPOC, MCV);

2. Effectuer un examen clinique annuel complet lorsque recommandé par les guides de pratique;

3. Offrir une formation aux patients habilités sur l'autogestion de leur maladie;

4. Entrer les informations pour chaque patient dans des systèmes d'information.

Pour participer à ce programme, un engagement de la part du médecin devrait être obtenu pour les éléments suivants :

1. Observer les évidences cliniques (prévention secondaire);

2. Installer un système d'information recommandé pour assurer le suivi des résultats;

3. Suivre la formation sur la gestion des maladies chroniques et sur le fonctionnement du système d'information;

4. Coordonner tous les services dont le patient inscrit a besoin. Chaque patient inscrit devrait s'engager à suivre la formation offerte par leur clinique médicale et se présenter à tous les examens et visites de suivi qui lui sont proposés.

Le MSSS devrait offrir le soutien approprié aux cliniques pour encourager la transformation notamment en :

1. planifiant le système de collecte d'information et en publiant les résultats par médecin et par clinique médicale pour faciliter le processus d'amélioration continue;

2. développant un programme de formation pour les médecins et les dirigeants des cliniques médicales;

3. encourageant la délégation parmi les membres des équipes cliniques multidisciplinaires.

Finalement, le gouvernement devra investir pour financer le développement et l'implantation du programme. Toutefois, le financement de la capitation devrait éventuellement être compensé par une diminution des dépenses pour des services spécialisés de deuxième ligne auprès de la clientèle souffrant de maladies chroniques puisque les services seront transférés en première ligne.